Salutogenèse, interdisciplinarité et vexations narcissiques dans l’accompagnement des patients.

Il m’a récemment été demandé de préciser ma manière de comprendre la salutogenèse et la place qu’y occupe l’accompagnement spirituel. Ce billet constitue une tentative de réponse, en adoptant volontairement un regard quelque peu décentré, voire « excentré », si je puis dire. Car il me semble difficile de réfléchir à la contribution du spirituel à la santé sans interroger sa place parmi les autres disciplines du soin, les relations qu’il entretient avec elles et, surtout, les limites de ses propres prétentions.

L’arrogance des spirituels

Il m’arrive régulièrement d’entendre, dans les milieux de l’accompagnement spirituel, des critiques adressées à la médecine. On lui reproche son approche technique, mécanique, parfois réductionniste, sa tendance à considérer les patients à travers leurs pathologies ou à négliger leur dimension existentielle. Ces critiques peuvent être légitimes, et parfois mes collègues ont raison. Il arrive effectivement que des patients aient le sentiment de n’être qu’un diagnostic, un dossier ou un numéro parmi d’autres. Cela m’est arrivé aussi.

Je me souviens notamment d’une consultation chez mon médecin pour des douleurs aux chevilles. Après un examen par palpation relativement rapide, celui-ci avait conclu à une lésion tendineuse. J’étais ressorti de cette consultation avec le sentiment de n’avoir été ni véritablement écouté, ni entendu dans la manière dont je décrivais et percevais ma douleur. La suite m’a, d’une certaine manière, donné raison : il m’a fallu solliciter un deuxième avis médical et passer un scanner pour découvrir que le problème était en réalité d’origine cartilagineuse. Cette expérience m’a fait prendre conscience de l’importance de l’écoute du patient, y compris dans une démarche médicale essentiellement technique. Je comprends donc parfaitement que certaines pratiques médicales puissent susciter des critiques, particulièrement lorsque le vécu et la parole des patients semblent insuffisamment considérés. Dans le même temps, je comprends aussi la démarche d’un médecin qui doit recevoir de nombreux patients et qui, face à des symptômes donnés, commence par envisager les causes les plus probables avant de pousser les investigations plus loin. Cette manière de procéder possède sa logique, tant clinique que pratique. Il serait facile, avec le recul et la connaissance du diagnostic final, de lui reprocher de ne pas avoir immédiatement identifié le problème. Ainsi, ce qui m’a surtout dérangé dans cette expérience, c’est le sentiment que ma propre perception de la douleur et de mon corps avaient été insuffisamment pris en compte. Et c’est probablement là que se situe, à mes yeux, la critique la plus pertinente.

Mais les critiques me laissent parfois perplexe. Car derrière elles se dessine aussi une forme de prétention : celle de considérer que l’accompagnement spirituel, parce qu’il touche aux questions de sens, de valeurs et d’existence, posséderait une compréhension plus profonde de l’être humain. Comme si la dimension spirituelle occupait naturellement une place supérieure aux autres dimensions de la personne. Parfois, j’ai aussi le sentiment que certains spirituels ont le sentiment de flotter au-dessus du lot des soignants.

Or, la médecine possède des compétences, des connaissances et des moyens d’intervention qui lui permettent de traiter, de soulager et parfois de guérir des affections physiques sur lesquelles l’accompagnement spirituel n’a aucune prise. Et c’est précisément ce qu’on lui demande. Critiquer une intervention médicale parce qu’elle est technique ou mécanique, alors que cette technicité constitue précisément sa force et son efficacité, me semble relever d’une certaine confusion.

Bien entendu, les conditions dans lesquelles les soins sont prodigués, la qualité de la relation et la considération accordée aux patients restent essentielles. Mais cela ne justifie aucune hiérarchie entre les disciplines. La médecine n’a pas à devenir spirituelle pour être pertinente, pas plus que l’accompagnement spirituel n’a à se substituer à la médecine pour trouver sa légitimité. À trop vouloir dénoncer l’arrogance supposée des autres, nous risquons parfois de cultiver la nôtre. Et le fait d’être spirituel n’immunise ni contre l’arrogance, ni contre l’ignorance, ni contre les angles morts de nos propres pratiques.

La salutogenèse : une contribution partagée

Dans les années 1970, le sociologue médical Aaron Antonovsky (1923-1994) développe le concept de salutogenèse, qu’il approfondira notamment dans ses ouvrages Health, Stress, and Coping (1979) et Unraveling the Mystery of Health (1987). Son interrogation est assez simple : quels sont les facteurs qui permettent aux êtres humains de maintenir ou de développer leur santé, y compris lorsqu’ils sont confrontés à la maladie et à l’adversité ? Il propose ainsi de compléter l’approche pathogénique, centrée sur les causes des maladies, par une attention aux ressources qui favorisent la santé.

Pour Antonovsky, la santé s’inscrit dans un continuum dynamique entre maladie et bien-être. Il développe notamment la notion de sentiment de cohérence, qui repose sur trois dimensions : la capacité à comprendre ce qui nous arrive, le sentiment de disposer de ressources pour y faire face et la possibilité de trouver une signification à son existence et ce que l’on traverse. Dans ma pratique personnelle de l’accompagnement, c’est absolument central. Dans un article publié en 1996, il insiste également sur la nécessité de considérer l’être humain comme un organisme intégré, dont les dimensions physiques, psychiques et sociales sont indissociables.

Cette perspective me semble particulièrement féconde pour penser la place de l’accompagnement spirituel dans les soins. La médecine, la psychologie, le travail social et l’accompagnement spirituel participent tous, selon leurs compétences respectives, aux processus qui permettent de préserver ou de développer la santé. Chacun intervient sur certains aspects de l’existence humaine, avec des moyens et des limites qui lui sont propres. Aucune de ces disciplines ne peut donc revendiquer un « privilège salutogénique » par rapport aux autres.

Mais il me semble qu’il faut aller plus loin. L’être humain constitue un ensemble complexe, dans lequel les dimensions biologiques, psychologiques, sociales et spirituelles interagissent continuellement. Il en va potentiellement de même pour les interventions qui lui sont proposées. Une amélioration sur le plan physique peut ouvrir de nouvelles perspectives psychiques ou existentielles. Une intervention sociale peut rendre possible un traitement, tandis qu’un accompagnement psychologique ou spirituel peut modifier la manière dont une personne investit son parcours de soins.

C’est précisément dans ces interactions que se situe, à mes yeux, tout l’intérêt d’une prise en charge globale. Les différentes interventions peuvent se renforcer mutuellement et faire émerger des possibilités nouvelles. Le tout peut alors devenir davantage que la somme de ses parties. L’enjeu consiste donc à reconnaître la contribution de chacun, à comprendre comment les différentes compétences s’articulent et à chercher ensemble ce qui favorise la santé de la personne accompagnée.

Le regard des autres sur nos propres pratiques

Au fil de mes échanges avec des professionnels de la santé, j’ai aussi entendu des critiques adressées à l’accompagnement spirituel. Plusieurs médecins m’ont notamment fait part de leur étonnement face au manque de connaissances biologiques, médicales ou psychologiques de certains aumôniers. D’autres ont évoqué des pratiques qui les interrogeaient, comme des prières proposées à des patients qui n’en avaient pas fait la demande, ou des discours spiritualisants plaqués sur des situations cliniques sans tenir suffisamment compte de la réalité psycho-sociale vécue par les personnes concernées.

Ces critiques méritent d’être entendues. Elles sont tout autant légitimes que celles que l’on peut adresser à la médecine du point de vue de la spiritualité. Elles soulèvent des questions importantes concernant la formation des accompagnants spirituels, leur compréhension des situations cliniques, leur posture professionnelle et, surtout, le respect de la liberté des patients. Une intervention spirituelle, aussi bien intentionnée soit-elle, peut devenir déplacée lorsqu’elle répond davantage aux convictions ou aux besoins de l’accompagnant qu’à ceux de la personne accompagnée.

Il serait évidemment tout aussi problématique, comme pour celles des accompagnants spirituels, de considérer que les critiques des médecins sont nécessairement fondées. Chaque discipline possède ses propres angles morts et ses représentations parfois réductrices des autres professions. Mais ce constat devrait justement nous encourager à prendre au sérieux ces regards extérieurs, à examiner ce qu’ils révèlent de nos pratiques et à accepter de les remettre en question lorsque cela s’avère nécessaire. Car si nous estimons légitime de questionner la manière dont la médecine considère et accompagne les patients, pourquoi les autres professionnels ne pourraient-ils pas en faire autant avec nos propres pratiques ?

Accepter la vexation narcissique

Freud évoquait trois grandes blessures narcissiques infligées à l’humanité : Copernic, qui lui a retiré sa place au centre de l’univers ; Darwin, qui l’a replacée dans la continuité du monde animal ; et la psychanalyse, qui a remis en question sa prétention à être pleinement maîtresse d’elle-même. Dans chacun de ces cas, une représentation avantageuse de notre propre place s’est trouvée ébranlée.

Il me semble que quelque chose de semblable peut se jouer dans les relations entre les disciplines du soin. Chacune possède ses connaissances, ses méthodes, ses convictions et parfois une représentation un peu idéalisée de sa propre importance. Dans certaines institutions, ma position d’aumônier, et donc d’intervenant extérieur, me permet parfois de circuler entre différents services et d’entendre leurs préoccupations respectives. J’observe ainsi que chacun cherche, légitimement, à faire reconnaître sa place et sa contribution dans la prise en charge, avec parfois le sentiment que son travail est insuffisamment considéré par les autres disciplines. La confrontation avec d’autres regards peut alors devenir une forme de vexation narcissique, en révélant les limites de ce que nous pensions savoir ou pouvoir faire.

L’accompagnement spirituel peut constituer une telle vexation pour la médecine lorsqu’il questionne certaines de ses pratiques ou attire l’attention sur des dimensions de l’existence insuffisamment considérées. Mais il doit accepter, en retour, que la médecine, la psychologie ou le travail social deviennent eux aussi des sources de vexation narcissique pour lui. Et c’est probablement plus difficile qu’il n’y paraît. Nous aimons volontiers être ceux qui questionnent les autres. Nous apprécions parfois moins que les autres viennent questionner nos propres certitudes ou croyances.

Pourtant, c’est précisément dans cette réciprocité que l’interdisciplinarité prend tout son sens. Elle suppose de reconnaître les compétences des autres, d’accepter que leurs regards puissent mettre en lumière nos insuffisances et de consentir à apprendre à leur contact. Cela demande une certaine humilité professionnelle, mais aussi la capacité de supporter que notre discipline perde parfois un peu de l’importance que nous aimons lui accorder. Après tout, si nous prétendons accompagner des personnes dans leur vulnérabilité, il serait assez paradoxal de refuser de reconnaître la nôtre.

Une interdisciplinarité centrée sur le patient

Au fond, toutes ces disciplines poursuivent une finalité commune : contribuer à la santé et au bien-être de la personne accompagnée. Et si nous venions à l’oublier, nous pourrions toujours nous rappeler l’approche centrée sur la personne de Carl Rogers. Chacune de ces disciplines dispose de compétences spécifiques, de moyens d’intervention et de limites qui lui sont propres. Et c’est dans la reconnaissance de cette diversité et le faire, d’ensemble, se centrer sur le patient, que l’interdisciplinarité prend tout son intérêt.

Il s’agit alors de se demander ce que chacun peut apporter au patient, mais aussi ce que chaque discipline peut apporter aux autres. Ce qu’un médecin ou le personnel infirmier peut apprendre d’un aumônier, ce qu’un aumônier peut apprendre d’un psychologue, ce qu’un travailleur social peut apporter à la compréhension d’une situation clinique, et inversement. Cette circulation des savoirs et des regards peut enrichir les pratiques de chacun et faire émerger des possibilités nouvelles dans la prise en charge. C’est aussi là que se situe, à mes yeux, le potentiel salutogénique d’une approche globale.

Cela suppose évidemment de reconnaître au patient une place centrale dans cette dynamique. Il reste le premier concerné par les décisions prises, les interventions proposées et les objectifs poursuivis. Ses besoins, ses ressources, ses valeurs et ses choix doivent pouvoir orienter le travail de l’ensemble des professionnels. Finalement, je crois que l’interdisciplinarité demande autant de compétences que d’humilité. Elle nous invite à reconnaître ce que nous savons faire, à accepter les limites de notre propre regard et à nous laisser enrichir, parfois même bousculer, par celui des autres. Y compris lorsque cela vient quelque peu froisser notre amour-propre.

Et si nous voulons véritablement contribuer à la santé des personnes que nous accompagnons, il me semble que c’est un exercice auquel nous avons tous intérêt à nous prêter.